São planos de saúde firmados entre Operadora de Planos de Saúde, Administradora de Benefícios e Pessoas Jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, que oferece cobertura da atenção à saúde para população que com ela mantenha vínculo. Por sua condição de agregação de massas, planos coletivos por adesão tendem a possuir um preço mais baixo do que os planos familiares/ individuais, pois, em virtude do princípio do mutualismo, o risco assistencial é diluído e suportado por todo o contrato e seus beneficiários.

A Administradora de Benefícios é uma empresa devidamente regulamentada pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que trabalha para defender seus interesses junto às Operadoras de saúde, garantindo o melhor custo-benefício para você. É nosso papel entender o seu perfil e criar/ identificar o plano mais adequado para você, além de oferecer a melhor experiência nos serviços de emissão de boletos e carteirinha, análise de elegibilidade, movimentações cadastrais e cobrança. A Administradora de Benefícios, não garante cobertura, nem concede autorização ou negativa de consultas/procedimentos/internações, papel este desempenhado pelas Operadoras de Planos de Saúde. As Administradoras de Benefícios são responsáveis pela parte de movimentação cadastral, emissão e cobranças de boletos e demais atendimentos de cunho burocrático.

Operadora de saúde é uma empresa que oferece planos de saúde e presta assistência à saúde. Ex: Unimed-Rio.

Entende-se por entidade de classe, pessoa jurídicas nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicato, central sindical e respectivas federações e confederações; associação profissional legalmente constituída; cooperativa que congregue membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixa de assistência e fundação de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195.

A coparticipação é uma modalidade em que o cliente paga a mensalidade (geralmente com valores mais baixos do que a de planos sem coparticipação), além de uma taxa que varia de acordo com o procedimento realizado e a operadora de saúde em questão.

Os períodos de carência são aqueles definidos pela Operadora de Saúde, que constam na sua Proposta de adesão/ Aditivos de Redução de Carências e contatos a partir do início da vigência da sua Proposta de Adesão.

O que está incluso em cada cobertura, sempre respeitando os períodos de carência de cada Operadora de Saúde e o Rol de Procedimentos definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde. Cobertura Ambulatorial Consultas médicas em consultórios ou clínicas, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Atendimento de urgência e emergência estão limitados ao período de 12 (doze) horas, por isso, essa modalidade não cobre internações e cirurgias. Cobertura Hospitalar com Obstetrícia Consultas médicas em consultórios ou clínicas, exames, tratamentos, internações, cirurgias incluindo parto. Além disso, é garantida a assistência ao recém-nascido, filho natural do Beneficiário Titular ou de seus dependentes. Cobertura Odontológica Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista.

A falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ambos ao mês e cumulativamente sobre o valor total da mensalidade do benefício.

No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será reestabelecida a partir do quinto dia útil da quitação do(s) valor(es) pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados de cada ano.

A inadimplência no prazo superior a 30 (trinta) dias, corridos ou não, a contar do primeiro atraso, observando o período de 12 (doze) meses, poderá acarretar o cancelamento do contrato com a consequente exclusão do Titular e seus dependentes.

O cancelamento do contrato por inadimplência não dispensa o pagamento dos débitos das mensalidades em atraso. Além disso, Beneficiários com valores em atraso após 30 dias poderão ter seu nome registrado no cadastro de proteção ao crédito – SPC e SERASA, mediante notificação prévia.

O contrato firmado entre Entidade de Classe + Administradora de Benefícios + Operadora de Saúde tem vigência de 12 meses com aniversário no mês fixado na sua Proposta de Adesão. No mês de aniversário, o plano de saúde sofre reajuste Financeiro, que é a atualização por índice oficial, e/ou por Sinistralidade, que é a adequação, por fórmula Atuarial que visa estabelecer o equilíbrio contratual, considerando a relação, receita x despesa e o VCMH – Variação de Custos Médicos Hospitalares no período apurado.

O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste, que será aplicado 12 (doze) meses depois do último reajuste e não do ingresso do beneficiário ao plano. Ex: Se você contratou o plano de saúde em Abril de 2020 e seu contrato faz aniversário em Julho de 2020, o reajuste será aplicado em Julho de 2020.

A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do Beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

São doenças e lesões que o beneficiário tenha ciência de ser portador no ato da contratação do plano de saúde. Ex: Diabetes.

É o formulário que acompanha a Proposta de Adesão, em que o(s) beneficiário(s) ou seu representante legal, deverá(ão) informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es) no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado gratuitamente por um médico credenciado/ referenciado pela Operadora/ Administradora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, o beneficiário deverá assumir os custos dessa opção.

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT (Cobertura Parcial Temporária), ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão preexistente não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.

É o período, geralmente de 24 (vinte e quatro) meses, estabelecidos no seu Contrato Coletivo por Adesão durante o qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário não terão cobertura integral, podendo, nesse período, haver exclusão da cobertura de eventos cirúrgicos, de procedimentos de complexidade definidos pela ANS e de internação em unidade de tratamento intensivo, assim consideradas aqueles que apresentam características definidas na Portaria GN nº 3432, de 12 de Agosto de 1998, do Ministério da Saúde.